長崎県佐世保市花園町101-1
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第1・3・5土曜日休み
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お名前
フリガナ
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生年月日
和暦
大正
昭和
平成
年
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日
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勤務先
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提供会員
両方会員
■お子様の情報者の情報
お子様の人数
1
2
3
4
5
人
■お子様[1]
お名前
フリガナ
性別
男の子
女の子
生年月日
平成
年
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日
通園・通学先
放課後児童クラブ等
かかりつけ医療機関
アレルギー
あり
なし
アレルギーの種類
※ありの場合はご記入ください。
■お子様[2]
お名前
フリガナ
性別
男の子
女の子
生年月日
平成
年
1
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31
日
通園・通学先
放課後児童クラブ等
かかりつけ医療機関
アレルギー
あり
なし
アレルギーの種類
※ありの場合はご記入ください。
■お子様[3]
お名前
フリガナ
性別
男の子
女の子
生年月日
平成
年
1
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31
日
通園・通学先
放課後児童クラブ等
かかりつけ医療機関
アレルギー
あり
なし
アレルギーの種類
※ありの場合はご記入ください。
■お子様[4]
お名前
フリガナ
性別
男の子
女の子
生年月日
平成
年
1
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日
通園・通学先
放課後児童クラブ等
かかりつけ医療機関
アレルギー
あり
なし
アレルギーの種類
※ありの場合はご記入ください。
■お子様[5]
お名前
フリガナ
性別
男の子
女の子
生年月日
平成
年
1
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日
通園・通学先
放課後児童クラブ等
かかりつけ医療機関
アレルギー
あり
なし
アレルギーの種類
※ありの場合はご記入ください。
備考
ご質問やご希望連絡時間帯などがありましたらこちらにご記入ください。
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